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国民健康保険 高額療養費支給申請書について

掲載日:2017年4月1日(土) 印刷

●高額療養費支給申請書について

 高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった保険診療にかかる一部負担金(※)が

高額になった場合、自己負担限度額を超えた分が、あとで支給される制度です。

 

 ※保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の標準負担額は

  支給対象外です。 

 

★該当する方には、診療月の約2ヵ月後に「高額療養費 支給申請書」を送付いたしますので、

 市役所市民課 国保年金グループ(市役所1階)まで申請書を提出してください。

 

 申請の時効は、支給申請書の到着から2年になります。

 

●支給申請書が届いた方へ

【お手続きに持参していただきたいもの】

 *高額療養費支給申請書(郵送で届いた申請書)

 *領収書

  (申請書内に「○月診療分」と記載がありますので、

         該当月の領収書をお持ちください)

 *通帳

  (世帯主とは異なる方の口座での受取を申請される場合、

    世帯主の「委任状」が必要です)

 *印鑑(認印可)

 *保険証

 *世帯主及び対象者のマイナンバーカードまたはマイナンバー通知カード

高額療養費支給申請書(様式)

お問い合わせ先

市民生活部
市民課

  • 電話番号
    ○市民グループ・国保年金グループ
    0779-88-8102
    ○市民相談室
    0779-88-8103
    ○生活環境グループ(不法投棄110番)
    0779-88-8104

  • FAX番号
    0779-88-3856

    ○生活環境グループ
    0779-88-1119

  • 住所
    〒911-8501
    福井県勝山市元町1丁目1番1号
    市役所1階

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