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介護保険 申請書・届出書一覧
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更新日:2018年9月19日更新
介護保険に関する各種申請書を掲載しています。ダウンロードしてお使いください。
介護認定関係
- 介護保険認定申請書 [PDFファイル/65KB]
- 介護保険認定申請書 記入例 [PDFファイル/108KB]
- 介護認定取り下げ願い [PDFファイル/26KB] [PDFファイル/24KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼書(市外の包括支援センターに依頼分) [PDFファイル/50KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼書(勝山市地域包括に依頼分) [PDFファイル/51KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書 [PDFファイル/45KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能) [PDFファイル/54KB]
- 介護保険認定関係資料請求書 [PDFファイル/48KB]
- 認定調査報告書・請求書 [PDFファイル/71KB]
- 主治医意見書手数料請求書 [PDFファイル/53KB]
- 認定調査員名簿 [PDFファイル/38KB]
介護保険資格関係
- 介護保険被保険者証再交付申請書 [PDFファイル/135KB]
- 介護保険適用除外届出書 [PDFファイル/47KB]
- 介護保険適用除外施設入所退所連絡票 [PDFファイル/47KB]
- 住所地特例施設入所・退所連絡票 [PDFファイル/27KB]
- 介護保険資格取得届出書 [PDFファイル/68KB]
利用者負担軽減制度関係
- 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/120KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書(記載例) [PDFファイル/149KB]
- 介護保険負担限度額認定申請 必要添付書類 [PDFファイル/31KB]]
- 介護保険訪問介護利用者負担減額申請書 [PDFファイル/31KB]
- (旧措置者)介護保険利用者負担額減額認定申請書 [PDFファイル/127KB]
- (旧措置者)介護保険特定負担限度額認定申請書 [PDFファイル/141KB]