本文
地域密着型サービス事業所の各種申請・届出(事業者向け)
印刷用ページを表示する
更新日:2019年9月2日更新
地域密着型サービスの指定(新規・更新)申請をされる場合は、下記関係書類を提出ください。
地域密着型サービス事業所指定申請
- 指定申請書 [Excelファイル/28KB]
- 指定更新申請書 [Excelファイル/26KB]
- 変更届出書 [Excelファイル/22KB]
- 再開届出書 [Excelファイル/18KB]
- 廃止・休止届出書 [Excelファイル/21KB]
- 指定辞退届出書 [Excelファイル/20KB]
- 申請書類一覧 [Excelファイル/51KB]
地域密着型サービス事業所指定申請付表
- 付表1 夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル/19KB]
- 付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル/25KB]
- 付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル/22KB]
- 付表3 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/30KB]
- 付表4 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/22KB]
- 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/22KB]
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 [Excelファイル/30KB]
- 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/20KB]
- 付表8 複合型サービス [Excelファイル/32KB]
- 付表9 地域密着型通所介護 [Excelファイル/21KB]
地域密着型サービス事業所共通様式
- 共通様式1-1(勤務表 夜間対応型訪問介護) [Excelファイル/184KB]
- 共通様式1-2(勤務表 認知症対応型通所介護) [Excelファイル/311KB]
- 共通様式1-3(勤務表 小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル/223KB]
- 共通様式1-4(勤務表 認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル/222KB]
- 共通様式1-5(勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護) [Excelファイル/206KB]
- 共通様式1-6(勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) [Excelファイル/333KB]
- 共通様式1-7(勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護) [Excelファイル/198KB]
- 共通様式1-8(勤務表 看護小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル/224KB]
- 共通様式1-9(勤務表 地域密着型通所介護) [Excelファイル/311KB]
- 共通様式1-10(勤務表 療養通所介護) [Excelファイル/297KB]
- 共通様式2(経歴書) [Excelファイル/13KB]
- 共通様式3(事業所の平面図) [Excelファイル/17KB]
- 共通様式4(居室面積一覧表) [Excelファイル/14KB]
- 共通様式5(設備備品等一覧表) [Wordファイル/9KB]
- 共通様式6(夜間訪問委託先) [Wordファイル/10KB]
- 共通様式7(苦情処理) [Excelファイル/13KB]
- 共通様式8(サービス提供実施単位一覧表) [Wordファイル/11KB]
- 共通様式9(収支予算書) [Wordファイル/11KB]
- 共通様式10(誓約書・役員名簿) [Wordファイル/13KB]
- 共通様式11(介護支援専門員一覧) [Excelファイル/9KB]
- 共通様式12(会議の構成員) [Wordファイル/9KB]
地域密着型サービス法令関係
- 平成十八年三月十四日厚生労働省令第三十四号 (489.0 KB)
- 平成十八年三月十四日厚生労働省令第三十六号 (341.4 KB)
- 地域密着型サービスに関する基準 (514.1 KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
新たな加算の追加や変更、加算の算定要件に該当しなくなった場合は、下記の期限までに届出書を提出してください。
- 新しく加算を算定する場合及び算定単位数が増加する場合
提出日 | 算定月 |
---|---|
15日まで | 提出日の翌月から算定可 |
16日以降 | 提出日の翌々月から算定可 |
- 加算等が算定できなくなった場合や基準違反により減算が適用される場合は事案が発生した日以降すぐに提出してください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(令和4年8月版) [Excelファイル/379KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(令和6年4月版) [Excelファイル/526KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(令和6年6月版) [Excelファイル/520KB] [Excelファイル/519KB]
介護職員等処遇改善加算等について
業務管理体制の整備に関する届出
介護サービス事業者は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。
事業者が整備すべき業務管理体制は、指定または許可を受けている事業所または施設(事業所等)の数に応じて定められていますので、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出てください。届出は、指定事業所の申請(開設)者である事業者(法人)ごとに行ってください。事業所の所在地の状況に応じ、提出先が異なります。