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国民健康保険 高額療養費支給申請書について

印刷用ページを表示する 更新日:2018年9月19日更新

高額療養費支給申請書について

 高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった保険診療にかかる一部負担金(※)が高額になった場合、自己負担限度額を超えた分が、あとで支給される制度です。

※保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の標準負担額は支給対象外です。 

 該当する方には、診療月の約2ヵ月後に「高額療養費 支給申請書」を送付いたしますので、市役所市民・税務課 国保年金係(市役所1階)まで申請書を提出してください。

 申請の時効は、支給申請書の到着から2年になります。

 

支給申請書が届いた方へ

【お手続きの際に持参していただきたいもの】

*高額療養費支給申請書(郵送で届いた申請書)

*領収書(申請書内に「○月診療分」と記載がありますので、該当月の領収書をお持ちください)

*通帳(原則、世帯主の口座での受取となります。世帯主とは異なる方の口座での受取を申請される場合、世帯主の「委任状」が必要です)

*保険証

*世帯主及び対象者のマイナンバーカードまたはマイナンバー通知カード

*本人確認書類(マイナンバーカード等)

 

高額療養費支給申請書(様式)

高額療養費支給申請書様式 [PDFファイル/78KB]

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