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介護保険 申請書・届出書一覧
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更新日：2018年9月19日更新
介護保険に関する各種申請書を掲載しています。ダウンロードしてお使いください。
介護認定関係
- 介護保険認定申請書 [PDFファイル／65KB]
- 介護保険認定申請書 記入例 [PDFファイル／108KB]
- 介護認定取り下げ願い [PDFファイル／26KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼書(市外の包括支援センターに依頼分) [PDFファイル／50KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼書(勝山市地域包括に依頼分) [PDFファイル／51KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書 [PDFファイル／45KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能） [PDFファイル／54KB]
- 介護保険認定関係資料請求書 [PDFファイル／48KB]
- 認定調査報告書・請求書 [PDFファイル／163KB]
- 主治医意見書手数料請求書 [PDFファイル／101KB]
- 認定調査員名簿 [PDFファイル／38KB]
介護保険資格関係
- 介護保険被保険者証再交付申請書 [PDFファイル／135KB]
- 介護保険適用除外届出書 [PDFファイル／47KB]
- 介護保険適用除外施設入所退所連絡票 [PDFファイル／47KB]
- 住所地特例施設入所・退所連絡票 [PDFファイル／27KB]
- 介護保険資格取得届出書 [PDFファイル／68KB]
利用者負担軽減制度関係
- 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／120KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（記載例) [PDFファイル／149KB]
- 介護保険負担限度額認定申請 必要添付書類 [PDFファイル／31KB]]
- 介護保険訪問介護利用者負担減額申請書 [PDFファイル／31KB]
- （旧措置者）介護保険利用者負担額減額認定申請書 [PDFファイル／127KB]
- （旧措置者）介護保険特定負担限度額認定申請書 [PDFファイル／141KB]
その他
＜外部リンク＞
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