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本籍表示変更証明書

印刷用ページを表示する 更新日:2022年3月7日更新

住居表示変更や土地区画整理、土地の名称及び地番変更により、本籍の表示が変更されたことを無料で証明します。

申請方法

窓口で申請の場合は、下記様式に必要事項をご記入いただき、市民・税務課(市民係)へお持ちください。

郵送で申請の場合は、下記様式に必要事項をご記入いただき、本人確認書類の写し、返信用封筒(宛名記入・切手貼付)等を同封の上、市民・税務課(市民係)へ郵送してください。

どちらの場合も本人確認書類が必要です。

下記様式がダウンロード、印刷できない場合は、便せん等に次の項目をご記入ください。

・記入項目

 タイトル「本籍表示変更証明書交付申請書」

 変更前の本籍、変更後の本籍、証明を必要とする人の氏名

 必要通数

 請求者の住所、氏名、生年月日、電話番号(平日の昼間に連絡がとれる番号)

申請できる方

・本人、その配偶者、直系尊属(父母、祖父母など)もしくは直系卑属(子、孫など)

・利害関係人(申請用紙に、戸籍に記載されている方との関係や資格、請求理由の記入が必要です)

※代理人による手続きの場合は委任状が必要となります。

手数料

無料

申請書の様式

本籍表示変更証明(PDF) [PDFファイル/27KB]

本籍表示変更証明(Word) [Wordファイル/13KB]

委任状 [PDFファイル/106KB]

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