介護保険 住宅改修費及び福祉用具購入費 の支給申請（受領委任払）

　受領委任払とは、介護保険対象の住宅改修及び福祉用具購入費の給付対象部分のうち1～3割分の自己負担分の金額を事業者に支払い、残りの7～9割分については、勝山市が事業者に支払います。ただし、受領委任払を利用できるのは、下記の場合に限ります。

　　　・介護保険料を滞納していないこと

　　　・事業者の同意が得られていること

　　　・勝山市に登録されている事業者であること

住宅改修費申請関係書類（受領委任払）

• 住宅改修費事前申請書 [Wordファイル／14KB]
• 住宅改修が必要な理由書P1【介護支援専門員用】 [PDFファイル／50KB]
• 住宅改修が必要な理由書P2【介護支援専門員用】 [PDFファイル／55KB]
• 住宅改修承諾書【被保険者用】 [Wordファイル／10KB]
• 変更申請書【被保険者用】 [Wordファイル／14KB] 
• 住宅改修費支給申請書【被保険者用】 [Wordファイル／14KB]
• 領収証記載例【事業者用】 [PDFファイル／35KB]
• 工事内訳書（参考様式）【事業者用】 (65.5 KB)
• 請求書【事業者用】 [Wordファイル／28KB]

福祉用具購入費申請関係書類（受領委任払）

• 福祉用具購入費支給申請書【被保険者用】 [Wordファイル／36KB]
• 福祉用具を必要とする理由書【介護支援専門員用】 [Excelファイル／15KB]
• 領収証記載例【事業者用】 [PDFファイル／74KB]
• 請求書【事業者用】 [Wordファイル／34KB]

住宅改修事業所登録関係書類（受領委任払）

• 登録申請書【事業者用】 [Wordファイル／16KB]
• 誓約書【事業者用】 [Wordファイル／13KB]
• 登録（変更・休止・廃止）届【事業者用】 [Wordファイル／18KB]
• 登録事業者 [PDFファイル／46KB]
• 口座振替登録申請書【事業者用】 [PDFファイル／100KB]

特定福祉用具販売事業所登録関係書類（受領委任払）

• 登録申請書【事業者用】 [Wordファイル／16KB]
• 誓約書【事業者用】 [Wordファイル／12KB]
• 登録（変更・休止・廃止）届【事業者用】 [Wordファイル／18KB]
• 登録事業者 [PDFファイル／38KB]
• 口座振替登録申請書【事業者用】 [PDFファイル／100KB]